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天津市性病艾滋病防治协会
Tianjin Association of STD and AIDS Prevention and Control
红丝带 长图
作者:徐桐柏 天津市中西医结合医院 

病例报告:
一名20岁女性患者,因“孕1产0孕36+1周,发热2天,见红伴腹痛7小时”于2019年5月5日5时收入产科。
既往体健,平素月经规律。停经3月验尿HCG(+),早孕反应轻,孕早期否认保胎及病毒感染史;孕4月以来有胎动,四维彩超提示羊水偏多,脐带绕颈一周;孕34周B超提示胎儿心率偏快(164次/分),未治疗;孕36+1周,自述发热2天(未测体温),未治疗。
入院前7小时见红,伴规律腹痛30s/4~5min;妇科B超:宫内孕、单胎、头位、轻度羊水过多,未破水,胎动可;收入院。

入院查体:T 36.5℃,BP 99/48mmHg,P 106次/分,R 22次/分;神志清楚;颈软,无抵抗;双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音;
心率106次/分,律齐;足月妊娠腹型;双下肢无水肿。

入院诊断:孕1产0孕36+1周先兆早产、LOA、胎儿宫内窘迫?、羊水过多。查血常规:白细胞19.24×109/L,中性粒细胞85.6%。给予吸氧、左侧卧位,监测胎心胎动。因胎心监护无好转,考虑不除外胎儿宫内窘迫、胎儿宫内窒息,于2019年5月5日8时急诊行子宫下段横切口剖宫产术。术中刺破胎膜见羊水3度粪染,可见粘稠样胎粪,胎膜黄染,以LOA位娩出一男性活婴(新生儿生后轻度窒息,Apgar1分钟评4分,立即断脐后交台下行新生儿复苏抢救,Apgar5分钟评6分, Apgar10分钟评7分,后转往新生儿重症监护病房),胎盘、胎膜娩出完整,手术顺利,产妇安返病房。术后诊断:孕1产0孕36+1周已娩、LOA、胎儿宫内窘迫、早产、宫内感染、新生儿窒息。

术后第一天,患者出现寒战、发热,最高体温39℃,无其他不适,查体无明显阳性体征,抽血培养,给予退热、降温等治疗。
术后第二天,患者仍有发热,最高体温39℃,复查血常规:白细胞 11.57×109/L,中性粒细胞78.3%;CRP:111.53mg/L;PCT:0.1ng/ml;考虑存在细菌感染,但感染灶不明确,给予美罗培南0.5g Q8h抗感染治疗。
术后第三天,患者体温较前下降,最高体温37.6℃ 。
术后第五天,患者体温正常,复查血常规:
       WBC 8.22×109/L,中性粒细胞57.9%,产妇血培养回报阴性,婴儿血培养回报:单核细胞增生李斯特菌。
术后第九天,停用美罗培南,给予口服复方新诺明治疗,好转出院。
婴儿在新生儿重症监护病房给予美罗培南抗感染治疗后病情平稳,好转出院。 

病例分析:引起孕后期胎儿早产和胎儿宫内窘迫最重要的原因就是李斯特菌感染,胎儿宫内窘迫是因为胎儿在母体内已经感染,属于早发感染。 李斯特菌广泛存在于在环境中,人类的感染主要通过粪口途径,每个人都可能会感染,但绝大多数人没有明显的症状,或只是出现一过性腹泻。李斯特菌的感染主要是经由污染的食物进入人体消化道,引起腹泻,之后还可以感染胎盘和脑部,合并症通常喜欢出现在具有轻度免疫异常的人,例如怀孕最后三个月或未使用糖皮质激素前的自身免疫疾病。
在怀孕后期,母体为了避免胎儿因排斥而流产,会把自身的免疫功能降低,在怀孕最后三个月特别明显。因此怀孕后期是感染李斯特菌的最高风险因素,此时李斯特菌感染到胎盘的机会比到脑部的机会要高很多,具体原因,目前尚不清楚。李斯特菌在动物也是以感染胎盘为主,乳汁中也会存在,经过生殖道感染是主要途径。 

新生儿李斯特菌感染分为早发感染和晚发感染,早发感染是通过胎盘感染所致,晚发感染是出生后感染到环境中的李斯特菌。由于新生儿的免疫屏障功能尚未完善、肠道内的微生态平衡尚未完善,细菌在进入婴儿机体后都有机会入侵脑膜引起化脓性脑膜炎,这一点与成人是不同的。新生儿最常见的三种细菌感染:经过产道的B族链球菌、环境中的李斯特菌和大肠杆菌。因此,新生儿中枢神经系统感染的初始治疗一定要经验性的应用氨苄西林联合头孢曲松以覆盖这三种细菌,而且氨苄西林要应用高剂量。 

讨论: 单核细胞增生李斯特菌是存在于水与泥土中的细菌,为革兰氏阳性, 不形成孢子的杆菌,有七个菌株(单核细胞增生李斯特菌,
 L. innocua、L. welshimeri、L. seeligeri、L. iuanuii、L. grayi and L.murrayi),其中唯一能够引起人类致病的只有单核细胞增生李斯特菌,它是一种细胞内寄生菌,宿主对它的清除主要靠细胞免疫功能。 

蔬菜可经土壤污染,动物可携带此菌,因此李斯特菌可在生肉、生蔬菜、未经巴斯德消毒的牛奶或由其衍生的食物中找到,巴斯德消毒或烹煮可杀死李斯特菌。人体感染李斯特菌多为食源,即吃到李斯特菌污染的食物;也可由母婴垂直传染,即孕妇吃到李斯特菌污染的食物可产生垂直感染,李斯特菌不会人传人感染。

对于易感的风险人群的卫教包括:
①动物食品要完全煮熟才吃。
②生蔬菜必须彻底洗清。
③避免交叉感染及再感染(洗手,砧板、刀生食与熟食分开)。
④避免或烹煮风险食物、避免生食、风险食物不要长期储存[1]。

孕妇是感染李斯特菌的风险人群,依据美国CDC的统计,美国每年有2500人严重感染,500人死亡,这些病例中孕妇占27%,孕妇较非孕妇健康成人有高20倍的感染机会[2]。李斯特菌暴露后2~30天会出现症状,可只是类流感症状、头痛、肌肉痛、发烧、恶心及呕吐,若感染进入中枢神经可出现颈部僵硬或抽搐,虽然怀孕任何时期都会感染李斯特菌,但在妊娠的后期因为有免疫压制现象是感染率最高的。 李斯特菌病对胎儿的影响可以导致流产、早产、新生儿感染、新生儿死亡[3]。

新生儿李斯特菌病分为早发感染和晚发感染,早发感染是子宫内感染所致,新生儿一出生或出生后不久就出现症状,临床特征为全身散在性肉芽肿,包括肝脾及其他器官,也可能因为羊水吸入而感染,可造成呼吸窘迫,早发感染很少产生脑膜炎;晚发感染发生于新生儿出生后数天到数周后,通常新生儿为足月产,出生时健康,母亲怀孕生产都很正常,常伴随出现脑膜炎,晚发感染死亡率较早发感染低。婴儿李斯特菌病是由于婴儿因经过产道获得李斯特菌感染,通常出现在出生后8~12天,常伴随脑膜炎,出生第一个月的李斯特菌发病率最高。因儿童年龄的不同,有时临床症状并不明显,因为儿童没法和成人一样自己描述症状,<3个月婴儿的症状可以表现为减少液体摄取量、呕吐、躁动,在某些病例一个原本健康的孩子可在1天之间变成重症,甚至死亡[4]。

对于李斯特菌病的治疗,严重感染者给予氨苄西林(200 毫克/公斤/日、分6次静注)或青霉素(300,000 毫克/公斤/日、分6次静注),可联合庆大霉素(1–2毫克/公斤、每8小时,依肾功能调整并监控浓度),青霉素过敏的病人可给予复方新诺明(TMP 20毫克/公斤/日、分4次静注),联合氨苄西林+复方新诺明可能更有效。其他治疗药物选择,亚胺培南或美罗培南对李斯特菌有很好的体外活性,万古霉素也是替代药物,但有报道过治疗失败案例,红霉素与四环素虽具体外活性,但不推荐用于治疗,头孢类药物体外体内都无效[5]。 

参考文献:
[1] Listeria monocytogenes: Maternal-foetal infections in Denmark 1994–2005[J] . Birgitte Smith , Michael Kemp , Steen Ethelberg , Peter Schiellerup , Brita G. Bruun , Peter Gerner-Smidt , Jens J. Christensen .Scandinavian Journal of Infectious Diseases .2009 (1). [2] Vital Signs: Listeria Illnesses , Deaths , and Outbreaks - United States , 2009-2011[J] . Silk , Benjamin J , Mahon , Barbara E ,Griffin , Patricia M ,Gould , L Hannah ,Tauxe , Robert V ,Grim , Stacy M ,Jackson , Kelly A ,Gerner-Smidt , Peter ,Herman , Karen M ,Henao , Olga L.MMWR. Morbidity and Mortality Weekly Report .2013 (22). 
[3] Neonatal listeriosis in Taiwan ,1990–2007[J] . Wu-Shiun Hsieh , Li-Yi Tsai , Suh-Fang Jeng , Chyong-Hsin Hsu , Hong-Chih Lin , Po-Ren Hsueh , Chien-Yi Chen , Hung-Chieh Chou , Po-Nien Tsao , Peng-Hong Yang. International Journal of Infectious Diseases .2008 (2). 
[4] Pathogenesis of listeriosis during pregnancy[J] . Keith P. Poulsen , Charles J. Czuprynski .Animal Health Research Reviews .
     2013 (1). 
[5] 产后宫内感染的影响因素及病原菌分析[J]. 冯娟,罗萍,陈惠丽,王仁媛,黄小慧.中华医院感染学杂志.2017(17).二人民医院