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天津市性病艾滋病防治协会
Tianjin Association of STD and AIDS Prevention and Control
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作者:尹延重 刘旻     天津中医药大学第一附属医院 

病例报告:一名62岁男性患者,因“间断发热1月余”入院。患者于入院前一月余无明显诱因出现发热,最高体温39℃,伴寒战,就诊于山东某医院,给予静脉左氧氟沙星等治疗,仍发热,于2018年5月27日入住我科。

查泌尿系统B超:双侧输尿管扩张。考虑泌尿系统感染,予美罗培南治疗3天后体温基本正常。住院1周左右时患者先后有两次体温升至37.5℃左右,均可自行降至正常,患者要求出院。出院1周后再次出现发热,体温在38℃左右,在当地医院住院,查全腹CT:右肾积水、右侧输尿管扩张,双肾低密度影,囊肿可能。先后给予奥硝唑及哌拉西林钠/他唑巴坦钠、美罗培南治疗10余日,患者仍持续发热,体温波动于38℃~39.6℃,住院期间曾因尿储留给予导尿。患者于2018年6月25日再次于我科住院。既往高血压病史5年余,帕金森病史5年。

入院查体:T 37.9℃,P 82次/分,R 19次/分,BP 138/97mmHg;精神差,语言表达不利,被动体位;双肺呼吸音粗,可闻及少量痰鸣音;腹软,无压痛及反跳痛,双肾区无叩击痛。

初步诊断:泌尿系统感染。入院后给予美罗培南1g Q8h抗感染,患者仍高热。尿培养回报:屎肠球菌,改用静脉利奈唑胺治疗6天,仍无效。
复查泌尿系统彩超:双肾积水,膀胱慢性炎症改变。查PET-CT:双侧输尿管扩张,未见明显恶性征象。尿结核分枝杆菌及利福平耐药检测(X-pert MTB/RIF Array):结核分枝杆菌核酸检测阳性,利福平耐药基因突变检测敏感;尿培养:阴性。最终诊断:泌尿系统结核,转诊至当地结核病医院继续治疗。 

病例分析:泌尿系统结核临床上少见。近些年来,泌尿系统结核的诊断比较困难,这主要与日益发展的医疗检测技术有关,既往古老的尿路造影检查已被泌尿系统彩超、CT、MR等新方法替代,然而泌尿系统结核多数是通过尿路造影检查才能被发现。 

泌尿系统结核典型的症状是慢性膀胱炎。膀胱炎多以尿急、尿频为主要表现,多见于老年人,如前列腺增生、膀胱括约肌退化;如果慢性膀胱炎在上述两种情况之外的人群出现,要高度怀疑泌尿系统结核的可能性,尤其是儿童。泌尿系统结核绝大多数起源于肺结核。肺部吸入结核菌后经淋巴播散到全身,可以潜伏多年后再发。结核菌的再发感染常见于氧气浓度高的部位,如肺上叶;血液循环丰富的脏器,如肾脏;新陈代谢旺盛的骨组织(成骨与破骨活跃);免疫失衡部位,如淋巴结。 

结核菌在肾脏再发感染后可下行逐步沿着肾盂、输尿管、膀胱及尿道着床,是个慢性病程,最终导致感染的组织纤维化。累及输尿管会导致输尿管逐渐缩短、阻塞,膀胱上提,尿路造影时可见“猫耳征”;膀胱镜检查可见2个“高尔夫球洞”的典型表现。此后,逐渐出现膀胱纤维化导致膀胱体积缩小,容量减少,出现类似于慢性膀胱炎的尿频、多尿的症状。因此,临床上非前列腺增生、非膀胱括约肌退化者出现慢性膀胱炎症状,加上尿路造影的“猫耳征”或膀胱镜下的“高尔夫球洞”,要高度怀疑泌尿系统结核,再进一步行尿X-pert检测,阳性者可确诊泌尿系统结核。

泌尿系统结核的发病部位无论在输尿管还是在膀胱,临床诊断必须是“结核肾”,因为泌尿系统的结核起源于肾脏,临床表现可依侵犯的部位不同而不同,但源头都是肾脏。结核肾的治疗参照最新肺结核治疗指南即可。

讨论:泌尿系统结核是指肾脏、输尿管、膀胱和尿道的结核性病变,其起源于肾,肾结核绝大多数起源于肺结核,少数起源于骨、关节结核或消化道结核[1]。泌尿系统结核早期诊断困难,需要通过临床表现、影像学检查相结合,综合分析,才能做出正确诊断。 

结核菌进入肺部后最终经血行播散引起肾结核要经过3~10年或更长时间,所以肾结核极少在10岁以内的小儿发生,好发于20~40岁青壮年,男性多于女性。泌尿系统结核病变在肾脏,但症状表现在膀胱,早期一般无明显临床症状, 其典型临床特征为慢性膀胱炎的症状, 即逐渐加重的尿频、尿痛和血尿三大症状[2]。全身症状可有低热、体重下降、无力等,但表现也多不明显;肾结核的肾区压痛等局部症状亦少见,故临床中需加强对慢性膀胱炎表现的重视。血尿可见于多种泌尿系统疾病,鉴别十分重要,泌尿系统结核的膀胱刺激症状多后出现,多为终末血尿,尿液结核杆菌培养阳性,PCR检测可明确诊断,其特异性及敏感性均在90%以上[3];泌尿系统感染多血尿和膀胱刺激征同时出现,抗感染治疗有效;泌尿系统肿瘤多为全程无痛性血尿,影像学可见肿瘤表现;泌尿系统结石往往伴有肾绞痛,尿流中断等。 

泌尿系统结核的影像学表现:当患者出现慢性膀胱刺激症状,临床怀疑泌尿系统结核时,我们应尽快完善影像学检查。静脉尿路造影(IVU)仍为肾结核诊断的首选检查方法[4-5],对于肾结核患者,如果肾功能无明显破坏,IVU 检查能较好显示肾结核的上尿路形态,经典表现可见肾盏破坏、边缘不整如虫蚀样、肾盏变形、空洞,盏颈狭窄、闭塞甚至肾盏消失等,如肾结核致膀胱结核引起对侧输尿管梗阻时可见对侧肾积水。但对于中晚期肾结核患者,由于肾功能严重破坏 ,IVU 表现出不显影或显影不良 ,此时IVU 对肾结核无法直接做出诊断, 需借助 CT 及 MRU 检查 。早期肾结核病变仅局限在肾皮质肾小球血管丛时,CT 检查无阳性发现;当病变发展至干酪化形成寒性脓肿破坏肾乳头,侵犯肾盂、肾盏时,CT可见单发或多发的大小不等、形态不一的囊腔,CT 值接近于水,囊腔内或周边可有钙化斑,脓腔可压迫肾皮质,使肾皮质变薄,肾形态不规则,脓肿如溃破到肾包膜外,CT 可见肾周围间隙弥散性软组织影;增强CT示冷脓肿腔内不强化,周边可见环形强化,病变局部肾盏可有不规则破坏或造影剂充盈不佳;如病变侵及输尿管,可导致同侧肾盂、肾盏扩张。肾结核晚期时肾功能丧失,肾萎缩变小,可见肾脏钙化自截[6]。对肾不显影的疑难病例可行核磁水成像(MRU)检查,可以显示肾实质内肾乳头破坏,脓腔形成,肾盏扩张程度不均,排列紊乱,输尿管僵直,边界不光滑或输尿管狭窄等结核特征性改变[5]。X 线检查对了解肾结核病变的破坏程度、范围及对侧肾脏情况有重要意义,泌尿系统平片可见肾脏有无钙化,钙化形状多呈斑点、圆形或不规则影,严重者可见全肾广泛钙化[1]。B 超在肾结核的诊断中特异性较差,当遇到不典型的肾积水、结石、肿瘤、肾囊肿时,即所谓的四不像,应结合临床考虑肾结核的可能。输尿管镜检查能直接看到早期膀胱、输尿管内的典型结核变化和病变部位,早期结核多在患侧输尿管口或输尿管中下段并向其他部位蔓延,表现为粘膜广泛充血、水肿、结核结节和溃疡,输尿管口呈洞穴样等,造成输尿管狭窄、肾积水等[7]。

 参考文献: 
[1]曹传武,刘震爽.肾结核的临床诊治现状[J].医疗备,2016,29(08):190-191. 
[2]Mete Çek,SeverinLenk,Kurt G. Naber,Michael C. Bishop,
   Truls E. BjerklundJohansen,HenryBotto,MagnusGrabe,BernardLobel,Juan Palou Redorta,PeterTenke.
   EAU Guidelines for the Management of Genitourinary Tuberculosis[J]. European Urology, 2005,48(3). 
[3]Pang Y, Shang Y, Lu J, et al. GeneXpert MTB/RIF assay in the diagnosis of urinary tuberculosis from urine specimens. 
  Scientific Reports. 2017;7(1):6181. 
[4]Balani, A., Dey, A. K., Sarjare, S. S., &Narkhede, A. (2016). Renal tuberculosis with lobar calcification. 
  Indian Journal Of     Nephrology, 26(2), 149–150. 
[5]叶印泉,芦春花,梁利民,郎园园.静脉肾盂造影、CT及磁共振尿路成像在肾结核的诊断价值及对比分析[J].实用临床医学,2010,11(02):95-96. [6]王东,陆普选,袁虹,邓群益,李晶晶.HRCT检查在泌尿系结核影像诊断与指导治疗中的应用价值[J].首都医科大学学报,2016,37(04):477-480. [7]杨占锋,许长宝,赵兴华,王晓甫,胡文晖,桂琦.
         输尿管镜检术在早期泌尿系结核中的诊断价值[J].实用医学杂志,2013,29(02):217-219.二人民医院