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天津市性病艾滋病防治协会
Tianjin Association of STD and AIDS Prevention and Control
红丝带 长图
作者: 张德发   天津市第二人民医院  
 
病例报告:一名33岁男性患者,因“意识不清1周”入院。
患者于入院前1周无诱因出现意识不清,就诊于某医院,查头颅MRI示:“脑梗死”,梅毒抗体阳性,艾滋病抗体初筛阳性(确证试验待回报),为求进一步诊治转入我院。既往存在同性高危性接触史,否认静脉药瘾史。入院查体:神志不清;口腔粘膜白斑;四肢肌力IV级,肌张力无减弱,双侧巴氏征阴性。

入院诊断:艾滋病?神经梅毒?脑梗死,鹅口疮。
入院后查HIV抗体及确证实验(+);HIV-RNA 5.4×104IU/mL;
血TPPA(+),RPR 1:64;CD4+计数13.19个/ul;  脑脊液TPPA及RPR均为阳性;
脑脊液检查:白细胞62×106/L,蛋白0.87g/L;
头颅MRI(图1):双侧基底节区、左侧半卵圆中心急性缺血灶,中毒性及代谢性脑病不除外;
头颅CTA(图2):左侧颈内动脉、大脑前动脉、大脑中动脉及分支管壁广泛增厚,管腔不均匀狭窄,考虑血管炎性改变,符合梅毒性脑病表现;
胸CT(图3):双肺磨玻璃样改变,考虑耶氏肺孢子菌感染; 脑脊液病原微生物高通量基因检测:梅毒螺旋体。入院后给予青霉素2周联合苄星青霉素治疗3周;
复方新诺明治疗肺部耶氏肺孢子菌感染、氟康唑治疗口腔念珠菌感染、捷扶康抗HIV治疗。患者共住院1个月,临床症状改善,神志清楚,肺内病变好转。







出院诊断:艾滋病,神经梅毒,肺炎,鹅口疮。
病例分析:以前认为,梅毒螺旋体感染的病程是要经过一期梅毒、二期梅毒、三期梅毒逐级发展的,皮肤梅毒和心血管梅毒的病程进展确实如此,但是神经梅毒在一期梅毒时就可以出现,且贯穿整个梅毒发展过程。苄星青霉素无法穿透血脑屏障,但是应用苄星青霉素治疗的梅毒患者却不会进展为神经梅毒,原因在于治疗神经梅毒主要靠患者的自身免疫功能而非药物本身,自身免疫功能在神经梅毒治疗中占据重要角色。

而艾滋病患者因有免疫缺陷,故其合并梅毒感染应用苄星青霉素治疗后仍有相当一部分患者进展为神经梅毒,鉴于此,美国CDC建议所有艾滋病合并梅毒患者均常规行腰椎穿刺检查,证实合并神经梅毒后应用10天青霉素加3周苄星青霉素治疗方案,如果仍有再发,每月注射1次苄星青霉素,是否可以防止再发还需要循证医学证实。 只有长效青霉素才有能力根除躲在中枢神经的梅毒螺旋体,也才能根除梅毒的神经学再发。

长效青霉素的这项优势无法延续到艾滋病合并梅毒感染,艾滋病患者的血清梅毒反应阳性必须探讨神经梅毒的可能性,也必须随访治疗后的梅毒血清反应,目的就是排除神经梅毒的可能性。在非HIV感染者,梅毒经长效青霉素治疗后是根治,且为神经梅毒再发之虞,治疗后不需要定期血清随访。 神经梅毒的诊断首选脑脊液VDRL。TPHA与RPR因在血液与脑脊液中可自由通过,如果血液中有,脑脊液中也会有,故不能用于诊断神经梅毒。而脑脊液与血液不能交换VDRL,所以脑脊液的VDRL阳性就可以诊断神经梅毒。目前,脑脊液的病原微生物高通量基因检测(NGS)方法,是确诊神经梅毒的新方法。 一期梅毒侵犯中枢神经系统通常只表现为脑脊液检测数据异常,由于几乎没有症状,也少有人行腰穿检查。二期梅毒时可以形成无菌性脑膜炎,或是以脑血管炎表现,也常出现眼脉络膜炎。三期梅毒则会出现脑实质病变,通常都是因为慢性血管炎所致,因为梅毒螺旋体主要侵犯小血管。

讨论:一部分神经梅毒患者可能会从一期梅毒直接进展为神经梅毒[1]。临床上使用的苄星青霉素无法透过血脑屏障,但是应用苄星青霉素治疗的梅毒患者很少进展为神经梅毒,这可能与免疫反应的参与有关[2]。但是艾滋病合并梅毒感染的患者应用苄星青霉素治疗后仍有相当部分患者进展为神经梅毒,故美国CDC曾建议,所有的艾滋病合并梅毒的患者都要做腰穿检测[3]。 对于神经梅毒的诊断还是应该首选脑脊液VDRL诊断[4]。脑脊液VDRL诊断神经梅毒的特异度高,但灵敏度低。如果患者有神经系统症状及体征,脑脊液VDRL阳性,在排除血液污染后,可诊断为神经梅毒。脑脊液VDRL阴性,临床上出现神经梅毒的症状和体征,血清学检查阳性时,如果脑脊液细胞计数或蛋白测定异常,考虑诊断为神经梅毒[5]。在尚无条件进行脑脊液VDRL试验的地区,可以用脑脊液TRUST试验替代。 艾滋病患者合并梅毒感染临床上比较常见。HIV与梅毒可以互相影响。HIV感染能改变梅毒的临床表现,使得临床损伤更为明显,并加速梅毒的进展。HIV感染者中早期梅毒也能导致一过性的CD4+T淋巴细胞下降和HIV病毒载量升高,在梅毒治疗后有可能改善。 HIV合并梅毒患者发生神经梅毒的危险因素包括:CD4+T细胞计数≤350×106/µl、血清快速血浆反应素试验(RPR)滴度≥1∶32;若HIV载量>10×103copies/ml,即使CD4+T细胞计数> 350 × 106/µl,也易发生神经梅毒。CD4+T细胞计数≤200×106/µl,提示神经梅毒治疗失败率增加。

对于无症状的艾滋病合并梅毒患者,特别是晚期梅毒或早期梅毒治疗失败患者,如果甲苯胺红不加热血清试验(TRUST)滴度≥1∶16,则应行腰椎穿刺脑脊液检查,以避免延迟诊断和发生严重后遗症[6]。由于艾滋病相关神经系统病变种类繁多,包括中枢神经系统HIV原发性感染、中枢神经系统机会性感染、继发性中枢神经系统肿瘤、抗艾滋病药物诱导的疾病和营养代谢障碍等,所以在艾滋病患者,神经梅毒应注意与上述疾病鉴别。

参考文献:
[1]储照虎,王道金,黄书才.以首发精神症状的神经梅毒患者临床特征分析[J].国际精神病学杂志,2018,45(02):314-316.
[2]程勇,曹敬荣,王培昌.抗-HIV阴性神经梅毒患者的临床特点与实验室检测分析[J].中华实验和临床感染病杂志:电子版,2016,10(6):669-673.
[3]林丹红,李淑莲,等.梅毒血清反应素滴度在神经梅毒腰穿指征中的作用[J].中国皮肤性病学杂志,2017(9):994-997.
[4]周百桂.38例神经梅毒患者的临床症状及诊治分析[J].中国医师进修杂志,2014,37(19):36-38.
[5]樊尚荣,梁丽芬(编译).2015年美国疾病控制中心性传播疾病诊断和治疗指南(续)—梅毒的诊断和治疗指南[J].中国全科医学,2015,18 (27) : 3260-3264.
[6]彭滢,王佳伟.我国人类免疫缺陷病毒和梅毒螺旋体感染中枢神经系统研究进展[J].中国现代神经病杂志,2016,16(6):391-396.

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